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Pour bien traiter un asthme sévère, il est nécessaire de tenir compte des autres maladies qui accompagnent fréquemment cette pathologie, on parle alors de « comorbidités ». Sa prise en charge ne peut donc pas se faire sans traiter ces maladies associées. Il y a deux grands types de maladies associées : celles qui partagent les mêmes mécanismes, et celles qui sont les conséquences de la maladie et de son traitement. L’objectif de cet article est de vous aider à les identifier afin de les intégrer dans votre prise en charge globale.
1- PLACE DES MALADIES ASSOCIÉES A L’ASTHME SÉVÈRE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME SÉVÈRE
Il est essentiel pour l’asthmatique sévère d’être pris en charge globalement et de manière personnalisée. Nous avons vu dans un précédent article présentant les différents traitements de l’asthme sévère. Un centre expert ou hospitalier est effectivement à même de disposer d’une offre de soins complète proposée par des équipes pluridisciplinaires et coordonnées. Si vous le pouvez, dirigez-vous vers ces établissements https://asthmatiques-severes.fr/wp-content/uploads/2022/10/Fiche-CRISALIS_2019-09-30.pdf
En effet, cette maladie sévère et plutôt rare est caractérisée par l’inflammation chronique des bronches parfois associée à d’autres pathologies variables d’un patient à l’autre. Ces dernières peuvent parfois majorer les symptômes de l’asthme sévère ou compliquer l’obtention de son contrôle. En d’autres termes, elles ont toutes pour effet de rendre sa prise en charge plus difficile et peuvent même, par méconnaissance, détourner le praticien du bon diagnostic.
Pour cette raison, lors des premières consultations, le pneumologue recherchera systématiquement toutes ces pathologies particulières qui peuvent affecter son patient. Il pourra ainsi poser le bon diagnostic et proposer une prise en charge ciblée en fonction des caractéristiques individuelles du patient. Par exemple, en cas de pathologies associées d’origine allergique, la relation entre le pneumologue et l’allergologue sera essentielle.
Pour les asthmatiques sévères, connaître et nommer spécifiquement chacune des pathologies associées à sa maladie permet de mieux les accepter et donc de les gérer. Exemple : la découverte d’allergie associée à son asthme permet aussi de prendre en charge cet aspect et cela peut améliorer l’asthme.
Ce cadre étant posé, intéressons-nous à ces différentes pathologies liées à l’asthme sévère.
2- QUELLES SONT LES MALADIES ASSOCIÉES À L’ASTHME SÉVÈRE ?
Cet article a pour intention de présenter les maladies associées à l’asthme sévère les plus courantes sans prétention d’exhaustivité. Elles sont en effet nombreuses. Nous avons pris le parti de les regrouper en trois catégories.
Certaines maladies sont souvent présentes avant l’apparition des premiers symptômes d’asthme sévère, par exemple celles touchant la sphère ORL : la rhinite, la rhinosinusite et parfois la polypose naso-sinusienne. Les mécanismes de l’asthme et de ces pathologies ORL sont chevauchants. A ce titre, elles peuvent apparaître comme un signal d’alerte pour le médecin.
D’autres pathologies apparaissent au décours des traitements de l’asthme sévère comme effets secondaires (notamment les complications des corticoïdes oraux utilisés au long cours). Et enfin il existe des pathologies d’ordre psychologique, sociale et nutritionnelle qui peuvent impacter la qualité de vie de l’asthmatique sévère.
2-1 LES MALADIES ASSOCIÉES, « ALERTE » DE L’ASTHME SÉVÈRE
Toutes les pathologies énumérées ci-après ne sont pas spécifiques aux patients asthmatiques sévères, mais ils sont cependant fréquemment porteurs d’une ou plusieurs de ces pathologies. Bien diagnostiquées, et là est l’enjeu, elles doivent être des signes précurseurs et révélateurs de la maladie.
∙ Le syndrome d’hyperventilation
C’est une dysfonction ventilatoire fréquente sans atteinte d’organe ; elle survient le plus souvent sur un terrain anxieux. Distincte de l’asthme, cette pathologie lui est cependant très souvent associée (1 femme sur 3 et 1 homme sur 5). Cependant, leurs présentations cliniques étant proches, elles peuvent être confondues et fausser leurs diagnostics respectifs. En cas d’asthme sévère, c’est un facteur perturbateur de son bon contrôle. Un syndrome d’hyperventilation mal pris en charge peut perturber les repères et le schéma thérapeutique. Il est de plus une source d’anxiété, elle-même facteur aggravant des symptômes.
∙ La dysfonction des cordes vocales
En raison de son intermittence, et de sa mal-connaissance, cette pathologie peut être mal diagnostiquée. La dysfonction des cordes vocales (DVC) est une cause de gêne pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire. Au lieu de s’ouvrir quand on inspire de l’air, les cordes vocales font un mouvement paradoxal, involontaire, de fermeture. Ainsi, durant l’inspiration, l’obstruction du flux respiratoire produit un sifflement aigu, des essoufflements, une toux et une oppression thoracique. Ces signes déclencheurs et les conditions d’apparition peuvent révéler mais aussi mimer un asthme.
∙ La dilatation des bronches (DDB)
Chez les patients atteints de cette pathologie, on constate une augmentation du calibre des bronches sur un scanner des poumons. Il peut parfois s’y associer une altération de la fonction respiratoire. C’est en général la conséquence d’une hypersécrétion bronchique. Cette affection peut coexister avec l’asthme sévère, mais on considère de plus en plus que c’est surtout une de ses modalités évolutives. Dans ce cas, il faut insister sur l’impérieuse nécessité de très bien traiter l’asthme pour éviter qu’elle continue à évoluer, et traiter ses complications permet un meilleur contrôle de la maladie. On sait en effet que la surinfection bronchique est la cause la plus fréquente d’exacerbation de l’asthme.
∙ L’aspergilose broncho-pulmonaire allergique
C’est une forme particulière d’asthme souvent sévère , encore plus rare, liée à la fois à une infection et à une allergie à des moisissures du genre Aspergillus. Le germe le plus fréquent étant l’Aspergillus fumigatus. Dans cette situation, le patient asthmatique sévère présente une hypersensibilisation aux moisissures.
Témoignage :
Pour Sylvie le diagnostic d’une Aspergillose Pulmonaire retrouvée lors d’une Bronchoscopie a été le point de départ de son Asthme sévère à éosinophiles diagnostiqué plusieurs années après.
∙ Les maladies rhino-sinusiennes avec ou sans polypose
Comme la muqueuse des sinus et des bronches ont la même origine embryologique, les deux atteintes coexistent quasi systématiquement. La rhinite, et/ou la sinusite, sont la conséquence d’une inflammation de la muqueuse nasale et sinusienne. Elle peut elle aussi, comme l’asthme, avoir une composante allergique. Certains patients ont aussi une conjonctivite allergique Ce sont des pathologies très communes. Le plus souvent sans gravité, non traitées, elles sont parfois annonciatrices d’un asthme.Il arrive chez certains patients que de petites excroissances, appelées polypes, se développent sur la muqueuse du nez et des sinus. Elles entraînent généralement une obstruction nasale, parfois une perte de l’odorat, des écoulements dans la gorge, voire des maux de tête.
Chantal explique avoir souffert de PNS (polypose naso-sinusienne) pendant plusieurs années. Elle a été opérée de cette maladie avant que le diagnostic d’asthme sévère soit posé. Elle insiste sur l’importance de savoir que les deux maladies sont fréquemment liées. Dans 40 à 65% des cas un asthme est constaté chez les patients souffrant de cette affection.
Mal traitées, ces pathologies ORL peuvent être des facteurs de développement d’un asthme (le réseau de pharmaciens Giropharm parle de 40 % des cas). Elles sont ensuite sources d’aggravation d’un asthme sévère. Le traitement parallèle des atteintes des voies respiratoires hautes contribue au meilleur contrôle des symptômes de l’asthme.
∙ Les affections cutanées
Asthme sévère et dermatite atopique ou eczéma atopique
C’est une maladie de la peau chronique et le plus souvent héréditaire évoluant depuis la petite enfance souvent sur un terrain allergique. Elle est caractérisée par une sécheresse de l’épiderme et par des poussées aiguës inflammatoires très prurigineuses. Une enquête cas-témoins de Salob et Atherton relayé par le site pediatre-online.fr démontre que 20% des patients atteints seraient susceptibles de développer un asthme soit par la suite soit en association dans l’enfance.
Asthme sévère et autres affections cutanées
L’urticaire chronique peut se déclencher sans raison apparente et persiste généralement plus de six semaines. L’origine est non allergique. La prise en charge repose sur un traitement anti-histaminique au long cours.
Les Prurigo Nodulaires sont des affections cutanées chroniques très prurigineuses présentant des lésions nodulaires sur la peau, rarement associées à l’asthme.
∙ L’asthme sévère et le reflux gastro-œsophagien (RGO)
Le RGO entraîne une remontée d’acide de l’estomac dans l’œsophage. C’est extrêmement fréquent. Les personnes atteintes d’asthme sont 2 fois plus susceptibles de développer une forme chronique de RGO. Il n’y a pas suffisamment de preuve pour établir un lien direct entre les 2 affections mais il y a plusieurs théories :
1 – Les remontées répétées d’acide gastrique dans l’œsophage endommageraient la muqueuse des voies respiratoires. Ceci entraînerait des difficultés respiratoires et une toux chronique pouvant rendre les poumons plus sensibles aux irritants (poussières, pollens …)
2 – Le reflux gastrique déclencherait un réflexe nerveux protecteur qui entraînerait une bronchoconstriction. Chez certaines personnes cela peut provoquer un essoufflement et d’autres symptômes d’asthme comme des toux spasmodiques.
3- L’asthme engendre ou majore le reflux, notamment lorsqu’il est mal contrôlé, à cause de l’hyperpression dans le thorax et des efforts de toux. Le reflux gastro-oesophagien peut mimer un asthme chez certaines personnes. Le principal symptôme évocateur est la perception de brûlures au milieu de la cage thoracique, derrière le sternum, en général après les repas.
Il existe par contre une pathologie particulière qui peut s’associer à l’asthme, l’oesophagite à Eosinophiles. Plus fréquentes en cas d’allergie alimentaire, elle partage certains des mécanismes de l’asthme.
∙ L’asthme sévère et l’apnée du sommeil ou syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS)
C’est un trouble du sommeil dû à la survenue anormalement fréquente de pauses respiratoires. Or, leurs effets altèrent énormément la qualité du sommeil, et par conséquent la qualité de vie du malade. Ce trouble peut coexister avec un asthme sévère ou non mais les deux pathologies doivent être traitées indépendamment.
Certaines études ont montré que le traitement du SAHOS améliore le contrôle de l’asthme et la qualité de vie des malades.
∙ L’asthme sévère et l’obésité
Elle compte parmi les facteurs aggravants et de non contrôlé de l’asthme, qui peut alors paraître sévère.
Les chercheurs avancent plusieurs hypothèses pour expliquer les liens complexes entre l’asthme et l’obésité :
- L’effet de l’obésité sur la fonction pulmonaire, par réduction du volume des poumons et gène à la mécanique respiratoire : le diaphragme, principal muscle de la respiration et principal source de la sensation d’essoufflement, est alors en difficulté.
- Une accumulation de tissu adipeux dans les parois des voies respiratoires des sujets obèses et asthmatiques, mais cette piste semble très peu probable ;
- Une inflammation chronique systémique de bas grade, induite par l’obésité ;
- Une altération du microbiome liée à l’obésité et susceptible de majorer l’inflammation et d’expliquer l’aggravation de l’asthme ;
- Des facteurs génétiques et épigénétiques communs pourraient conditionner un asthme associé à l’obésité.
- Les liens entre l’asthme et l’obésité apparaissent donc étroits et complexes. Cette maladie associée est-elle la cause ou la conséquence de l’asthme sévère ? Il peut être difficile dans certains cas pour un patient de le savoir. Ce qui est clair, et confirmé par toutes les études qui s’y sont consacrées, est que la perte de poids, par quelque technique que ce soit, améliore très significativement la sévérité de l’asthme et permet souvent une diminution des traitements.
La granulomatose à éosinophiles avec polyangéite (EGPA)
C’est une forme très particulière, très rare, et éruptive, de la maladie asthmatique. Les éosinophiles, un type de globules blancs typique de l’asthme, s’accumulent alors au-delà des bronches, dans d’autres tissus (les nerfs, les sinus, le cœur, la peau par exemple) et peuvent y provoquer des lésions. Les symptômes évoluent en fonction du stade de la maladie.
2-2 LES MALADIES ASSOCIÉES LIÉES AUX EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS CONTRE L’ASTHME SÉVÈRE
Longtemps les corticoïdes ont été le seul traitement possible dans l’asthme sévère. Ce médicament pris sous forme de comprimés ou en injection a des effets secondaires connus. On sait aussi qu’il est délétère au long cours et à fortes doses. Il reste cependant encore, associé à un traitement de biothérapie ou non, la seule thérapeutique capable de traiter une exacerbation d’asthme et à ce titre, est parfois essentielle dans le contrôle de la maladie.
Leur usage doit donc être raisonnable, guidé médicalement. On estime que la dose seuil d’alerte est de 0,5 gramme par an (un comprimé est en général dosé à 20 mg, ce qui fait donc l’équivalent de 25 comprimés sur une année). A partir de 1g par an, les risques d’effets secondaires à long terme deviennent importants. On notera que la plupart de ces complications peuvent être dépistées et prévenues ou traitées.
Voici les conséquences qui peuvent s’observer :
∙ L’asthme sévère et les maladies endocriniennes
Notre organisme fabrique lui-même de la cortisone : c’est un des rôles des glandes surrénales. Elles en produisent environ 3 à 4 mg par jour. Lorsqu’on prend de la cortisone en traitement, les surrénales se mettent alors au repos. Il arrive qu’elles ne prennent pas le relai en cas de prises prolongées ou souvent répétées.
L’insuffisance surrénalienne se caractérise par une production insuffisante d’hormones des glandes surrénaliennes. Le patient perd dans ce cas le contrôle des fonctions de base de son corps (fatigue intense, douleurs, déshydratation, hypotension, fièvre, etc.). Cette maladie peut se manifester après l’arrêt d’un traitement à base de corticoïdes pris au long cours. Il sera donc essentiel après un traitement assez long par corticoïdes de bien suivre la prescription de votre médecin pour le sevrage.
∙ L’asthme sévère, le diabète et les autres maladies métaboliques
● La fonte musculaire ou « myopathie cortisonique » notamment au niveau des jambes ;
● L’obésité. La corticothérapie peut entraîner une prise de poids localisée. Il s’agit d’accumulation de tissus adipeux (lipodystrophie) au niveau du haut du corps et du visage. De plus, le traitement peut aussi stimuler l’appétit et décupler la prise de poids ;
● Les troubles sanguins. Il n’est pas rare de constater des augmentations de taux des lipides. A à l’inverse, le taux de potassium baisse ;
● Le diabète de type 2 car la cortisone provoque une augmentation de la glycémie ( taux de sucre dans l’organisme) ;
● Les troubles sexuels de type perturbation du cycle menstruel ou impuissance ;
● La perte des défenses immunitaires avec un risque accru d’infections bactériennes, virales, fongiques et parasitaires ;
● La rétention d’eau et de sel et à la clé des risques d’hypertension. Un régime sans sel ou désodé est conseillé pendant la prise de corticoïdes.
∙ L’asthme sévère et les maladies cardiovasculaires
Les phlébites, l’insuffisance cardiaque ou l’angine de poitrine sont probablement liées à l’hypertension artérielle et à la prise de poids.
∙ L’asthme sévère, la cataracte et les autres maladies oculaires
On observe des complications oculaires de type cataracte précoce, voire des glaucomes. Il est important de signaler votre prise de corticoïdes à votre ophtalmologiste et de faire régulièrement un bilan.
∙ L’asthme sévère et la dépression (maladies neuropsychiques)
Il s’agit de troubles du sommeil, de concentration ou d’irritabilité, voire de dépression.
∙ L’asthme sévère et les maladies de la peau
La dermatoporose est une fragilité capillaire due à une perturbation des collagènes et de l’élastine. Il existe souvent une atrophie de la peau à la suite de la prise de corticoïdes et des hématomes spontanés. L’apparition d’une acné ou d’un excès de pilosité (hypertrichose) est également possible.
∙ L’asthme sévère et les maladies digestives
On observe des troubles de type acidité gastrique ou crampes à l’estomac.
∙ L’asthme sévère et l’ostéoporose ou maladie ostéo articulaire
L’ostéoporose est une diminution de la masse osseuse fréquemment secondaire à la corticothérapie. Elle entraîne une fragilité des os et une augmentation des risques de fracture. Il sera donc nécessaire de passer régulièrement une ostéodensitométrie afin d’en surveiller l’évolution. Un traitement par Calcium et Vitamine D peut vous être prescrit, et il est important de garder un minimum d’activité physique .
Retenons aussi qu’en dehors des corticoïdes pris par injection ou comprimé, d’autres traitements peuvent déclencher des pathologies associées, comorbidités de l’asthme sévère. C’est le cas de certains traitements spécifiques en aérosols de type « super Ventoline ». Ils s’appuient sur d’autres principes actifs que le Salbutamol et peuvent dans certaines conditions entraîner des troubles du rythme cardiaque.
Ne nous arrêtons pas cependant à cette longue liste de maladies associées. Un suivi régulier et adéquat, notamment avec un accompagnement nutritionnel et le maintien d’une activité physique peuvent limiter ces effets secondaires et ainsi ceux des comorbidités liées à l’asthme sévère. Les biothérapies ont ouvert de nouvelles perspectives de prise en charge à long ou moyen terme qui ont changé la vie des asthmatiques sévères. Qu’en est-il à ce propos des effets secondaires de ces traitements ?
Surtout gardons toujours en tête le rapport bénéfice/risque du traitement. Dans les situations de crises aiguës (exacerbations) d’un asthme mal contrôlé, ces puissants anti-inflammatoires que sont les corticoïdes restent en effet toujours le seul moyen de sauver la vie du patient asthmatique sévère !
2-3 LES MALADIES ASSOCIÉES, DITES DE CHRONICITÉ
L’asthme sévère est une maladie chronique difficile à vivre car elle induit de profonds bouleversements au quotidien et une perte de qualité de vie importante.
Pour cette raison, certaines maladies associées comme la dépression ou les troubles de l’anxiété découlent directement de la difficulté de vivre au quotidien avec des difficultés respiratoires et souvent majorées par la corticothérapie systémique. Elles sont fréquentes et directement en lien avec la charge émotionnelle et physique de cette maladie chronique et grave. Tout asthmatique sévère connaît aussi le problème de l’isolement consécutifs aux arrêts de travail et, à terme, de sa désocialisation. La dégradation de ses capacités physiques, la diminution de son activité au quotidien perturbent profondément la vie familiale et personnelle, notamment sexuelle avec une perte de confiance et d’estime de soi.
En cas d’asthme mal contrôlé, l’angoisse est prégnante. Les signes d’aggravation annonciateurs de situations de crise, les risques d’hospitalisation en urgence, la peur de la mort sont en effet autant de sources de réactions émotionnelles dont l’influence est négative sur le contrôle de l’asthme sévère.
Une prise en charge psychologique particulière doit donc intégrer ces facteurs. C’est la condition pour améliorer la vie des patients.
CONCLUSION
Identifier toutes les maladies associées à l’asthme sévère est essentiel pour poser le bon diagnostic et affiner le traitement qui permettra un meilleur contrôle de cette pathologie. Il faut souligner que la recherche clinique oeuvre en ce sens et a déjà fait beaucoup progresser la prise en charge de cette maladie.
On sait par exemple que telle biothérapie sera plus efficace en cas de polypose nasale, une autre si le patient à une dermatite atopique ou encore pour cibler une diminution des risques liés à la prise de corticoïdes. A l’inverse, l’obésité pourra contrecarrer telle autre.
Retenons donc que le suivi de l’asthme sévère doit intégrer les maladies qui y sont associées afin de réduire leurs effets aggravants. Pour ce faire, il serait idéal pour le malade de pouvoir bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire dans un lieu unique et dédié à cette pathologie . Ainsi l’asthme sévère et toutes ces maladies associées (comorbidités de l’asthme sévère) seraient pris en charge par une équipe de médecins spécialistes de façon coordonnée. Un énorme confort pour le malade avec un parcours de soin simplifié.
N’oublions pas que la bonne observance de votre traitement associé à un suivi régulier et une bonne hygiène de vie vous aideront à mieux contrôler votre asthme sévère et ainsi mieux vivre au quotidien. Notre association peut aussi vous aider. Nous vous invitons à découvrir notre article qui vous explique pourquoi.